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樹木病蟲害診斷申請表

申請單位(人)資訊


聯絡人資訊


樹木概況


病蟲害資訊

受害照片(檔案限制jpg,單一照片3mb以內)


申請切結書

1. 申請人已瞭解本項診斷諮詢為福田樹木醫院病蟲害診斷人員之善意服務,故不論送診 之病蟲害最後是否得以防治成功,申請人皆將放棄向診斷諮詢人員或本院求償之權利。

2. 申請人同意在不違反個資法的條件下,允許基金會將案例作為推廣公益理念之素材。